美姑县人民政府办公室 关于深入推进医疗保障基金监管制度 体系改革的实施意见

美姑县人民政府办公室

关于深入推进医疗保障基金监管制度

体系改革的实施意见

各乡（镇）人民政府，县级有关部门：

为认真贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《四川省人民政府办公室关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）和《凉山州人民政府办公室关于深入推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（凉府办规〔2022〕1号）精神，进一步推进我县医疗保障基金监管制度体系改革，净化制度运行环境，全面提升医保工作治理能力和水平，结合我县实际，特提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思

想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中全会精神，省委十二届二次全会精神和州第九次党代会精神，全面落实党中央、国务院和省委、省政府、州委、州政府及县委、县政府有关加强医保基金安全工作部署，坚持以人民为中心，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持依法监管，规范监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基监管良好氛围。

（三）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，医保治理体系基本建成，医保治理能力大幅提升。

二、明确监管责任

（四）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。进一步压实管党治党主体责任，把好事业改革发展方向，推动党建与业务工作深度融合。充分发挥党组织在医保经办、基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员，特别是主要负责人监督约束机制，加强履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。〔责任单位：县纪委监委、县委组织部，县卫生健康局、县市场监管局、县医疗保障局、各乡（镇）人民政府(逗号前为牵头单位，下同）〕

（五）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立由医疗保障局牵头，有关部门参加的基金监管综合联动工作机制和打击欺诈骗保行为部门联席会议制度，统筹协调基金监管工作。〔责任单位：各乡（镇）人民政府，县医疗保障局〕

（六）推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业自律和自我约束。定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，强化依法使用医保基金的管理责任。〔责任单位：县卫生健康局，县市场监管局、县民政局、县医疗保障局、各乡（镇）人民政府〕

三、重点任务

（七）强化医保协议管理。依法加强医保经办机构对定点医药机构的协议管理，规范医保基金审核结算，完善医保经办机构对定点医药机构协议管理制度。建立定点医药机构动态管理机制，对违反定点医药机构服务协议的依照规定、约定给予相应处理。〔责任单位：县医疗保障局，县卫生健康局〕

（八）建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查清单，健全检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的定点医药机构，增加抽查频次。建立和完善政府购买服务制度，引入第三方力量参与医保基金监管，探索第三方参与医保监管的绩效考核评价办法。〔责任单位：县医疗保障局，县司法局、县财政局、县审计局、各乡（镇）人民政府〕

（九）全面建立智能监控制度。依托全省统一信息化支撑体

系，加快推进医保标准化和信息化建设，强化部门间信息交换和

共享。通过对接定点医药机构数据系统，逐步实现就医全过程监

管、药品和医用耗材进销存数据实时监管、医保费用结算智能审

核;推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控;推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线和即时监管可追踪、可溯源。针对欺诈骗保的行为，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。建立区域总额控制下按病种分值付费(DIP）的智能审核规则，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。完善医保信息系统和卫健基卫管理系统对接机制，推进系统共建、数据共享、标准互认、成果互用，实现对基层医疗机构全流程监管。〔责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局，县市场监管局、各乡（镇）人民政府〕

（十）落实和完善举报奖励制度。建立完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，完善举报奖励标准，依照相关规定及时兑现举报人奖励资金，激励群众和社会各方积极参与社会监督。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱，拓宽监督方式。建立工作机制，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。〔责任单位：县医疗保障局，县财政局、各乡（镇）人民政府〕

（十一）建立信用管理制度。建立医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。健全定点医药机构信息报告制度。按规定落实医保基金监管信用体系建设，按照医保基金监管信用评价指标及时录入信息。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔责任单位：县医疗保障局，县发改局、县市场监管局、各乡（镇）人民政府〕

（十二）建立综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。对查实的欺诈骗保行为，按照法律法规和职责权限从严从重处理。医疗保障局负责依法依规查处医保领域违法违规行为，对医保经办机构、定点医药机构等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出和待遇的，依法进行行政处罚，涉嫌违法犯罪的移交司法机关。卫生健康局负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管局负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计局负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安局负责依法查处侦办各类欺诈骗保违法犯罪行为，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔责任单位：县医疗保障局，县纪委监委、县检察院、县公安局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局、各乡（镇）人民政府〕

（十三）推进医保网格化监管。积极构建统一的医疗保障经办管理体系，建立统一、规范、标准的经办模式，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，打通医保服务群众的“最后一米”。深化医保基层治理，推进县、乡（镇）、村（社区）三级医保服务体系建设，完善乡村医保治理细胞。探索将医疗保障基金监管纳入城乡社区网格化管理，借助网格管理员一线岗哨作用，构建医保基层网格化管理模式。〔责任单位：县委政法委、县委编办、县医疗保障局，各乡（镇）人民政府〕

（十四）完善社会监督制度。加强“八五”普法和医保方面普法宣传，增强群众维护医保基金安全意识。建立“两定”机构及其从业人员依法执业教育制度。建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立健全医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，邀请新闻媒体参与检查等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案例。〔责任单位：县司法局、县医疗保障局，县委宣传部、各乡（镇）人民政府〕

四、完善保障措施

（十五）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法和四川省医保基金监管相关规定。加强医保经办机构内控制度建设，强化风险防控，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善定点医药机构协议管理制度，强化协议条款及指标约束作用，突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价。完善对纳入医保支付的医疗服务行为的监控机制，将监管对象延伸至相关人员，将监管重点转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。按照医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，逐步落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。〔责任单位：县卫生健康局、县医疗保障局，各乡（镇）人民政府〕

（十六）加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用。理顺医保行政监管与协议管理关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构定期开展内控检查、风险评估。加强财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。〔责任单位：县医疗保障局、县委编办，县财政局、各乡（镇）人民政府〕

（十七）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释以及省法检两院有关执行标准的认定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障局依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障局查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康局、市场监管局应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、限制从业等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。〔责任单位：县医疗保障局，县检察院、县发改局、县公安局、县司法局、县卫生健康局、县市场监管局、各乡（镇）人民政府〕

（十八）统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，积极推进我县区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP）付费方式改革；开展精神疾病等长期住院及医养结合，家

庭病床等按床日付费；推进日间手术实行按病种付费动态管理。落实紧密型县域医共体医保改革任务,强化考核管理和激励机制加强基金预算管理和风险预警，科学编制、严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的区域总额控制办法、紧密型县域医共体总额管理办法。完善定点医药机构基金使用结余留用和奖励机制，引导医药资源合理配置。强化监管职责，严格落实就医地监管制度。〔责任单位：县医疗保障局，县卫生健康局、县市场监管局、各乡（镇）人民政府〕

（十九）协同推进医药服务体系改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题规范推广适宜医疗技术。全面落实国家基本医疗保险用药管理暂行办法，按照州局部署实施适合美姑县情的民族药、中药饮片、医院制剂的支付管理办法，积极推进县内民族医药纳入全县医保支付管理范围，健全医院和药店“双通道”供药机制。严格执行凉山州医疗服务项目价格，不定期监督定点医疗机构医疗服务项目价格，实行总体动态平衡。建立医药价格信息披露制度、药品价格和招采信用评价制度。完善医保支付与招标采购价格联动机制，积极推动国家、省组织集采药品、耗材落地和使用。深入开展药品高值医用耗材价格虚高专项治理。加强医药行业会计制度落实、信息质量监督检查。〔责任单位：县卫生健康局、县医疗保障局，县财政局、各乡（镇）人民政府〕

五、工作要求

（二十）加强组织领导。各相关部门要高度重视医保基金监管制度体系建设，落实和强化监管责任，切实把党的领导贯彻到医保基金监管改革的全过程，要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，统一部署、分工负责、协调推进，形成各司其职的责任体系、工作体系和落实体系。医疗保障局是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管等部门依法履行相应职责。部门间实现联动响应，协同运用监管结果。〔责任单位：县医疗保障局，县发改局、县公安局、县司法局、县财政局、县人力资源社会保障局、县卫生健康局、县审计局、县市场监管局、县税务局、各乡（镇）人民政府〕

（二十一）健全工作机制。建立重点工作清单制，做到人员到位、责任到位和措施到位。将医保监管结果纳入医疗卫生行业综合考核体系，建立与定点医疗机构主要负责人和相关责任人提拔晋升、评聘评优、绩效分配、考核奖惩挂钩的考核运用机制。〔责任单位：县委组织部、县卫生健康局、县医疗保障局，各乡（镇）人民政府〕

（二十二）强化宣传引导。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。〔责任单位：县委宣传部，县医疗保障局、各乡（镇）人民政府〕

附件：美姑县推进医疗保障基金监管制度体系改革任务清单

美姑县人民政府办公室

2023年1月12日

附件

美姑县推进医疗保障基金监管制度体系改革任务清单